下まぶたが下がっているのは、手術のせいとは限りません
強膜露出（黒目の下の縁と下まぶたの間に白目が見える状態、いわゆる三白眼）と外反（下まぶたが眼球から離れて外へめくれる状態）は、ふつう、まぶたの手術の合併症として語られます。多くの方がこの言葉を初めて耳にするのもその文脈です。しかし、どちらも手術を一度も受けたことのない方にも起こります。生まれつき下まぶたが少し眼球から離れている方もいれば、年齢とともにまぶたを支える組織が弱くなって起こる方もいます。主に手術との関連で語られるため、もともとこの状態の方は、続くしみる感じや涙目に、診察を受ける価値のある構造的な原因があり得ることに気づかない場合があります。この記事では、どこまでが正常の範囲で、どこからがそうでないのか、そしてどんな選択肢があるのかを説明します。
正常の範囲はどこまでか
黒目の下に白目が少し見えるのは、正常な個人差の一つです。1〜2ミリ程度はよくあることで、顔によってはそれが目の魅力の一部にもなります。若い方の間では、下まぶたが少し丸く開いた「子犬のような目」が好まれる流れもあり、ある程度の強膜露出をあえてつくる手術が行われることさえあります。ですから、白目が見えるということだけでは診断になりません。STでは、症状がある場合、または見た目を変えたいというご希望がある場合にのみ、修正の対象として考えます。症状とは、まぶたが眼球から離れていることで起こるものです。乾燥、しみる感じ、充血、そして涙がたまってあふれること。読書やパソコン作業、会話の最中にも目元を押さえずにいられないほどであれば、生活に支障が出ています。症状がなく、見た目を変えたいご希望もなければ、治すべきものはありません。目安を整理すると次のとおりです（個々の判断は診察によります）。黒目の下に1〜2ミリほど白目が見え、症状はない——正常な個人差で、治療は不要です。それより多く白目が見えるが、症状はなく、ご本人も気に入っている——軽い強膜露出で、必ずしも治療は必要ありません。笑ったり上を見たりするとまぶたが眼球から浮き、涙目やしみる感じがある——下まぶたの緩みが時々表に出ている状態で、評価を検討してよい段階です。力を抜いた状態でもまぶたが眼球から離れて赤い粘膜が見え、乾燥が続く——外反が考えられ、評価をお勧めします。
ご自身の目の見方
鏡の前に立ち、力を抜いて正面を見てください。下まぶたが端から端まで眼球に沿っているか、それとも内側の赤い粘膜が見える隙間があるかを確認します。次に、笑ってみる、上を見る、下を見る、と動かして、動きに合わせてまぶたが眼球から浮くかどうかを見ます。人によっては、力を抜いているときは普通で、表情をつくったときだけ離れることがあります。左右も比べてください。片方の目のほうが強く出ていることはよくあります。最後にスナップバックテストを試します。下まぶたをそっと下に引いて離すと、支えのしっかりしたまぶたはすぐに戻り、緩いまぶたはゆっくり戻ります。どれも診察の代わりにはなりませんが、ご自身の状態を具体的に伝える材料になります。術後の乾燥や涙目については、コラム「下まぶたの手術後、目が乾くのに涙が出る」で詳しく説明しています。
下まぶたが眼球から離れてしまう理由
下まぶたは、ハンモックのような支えで眼球に沿っています。目のまわりの筋肉、両端の靭帯、そしてまぶたの縁の内側にある硬い板です。この支えが弱いと、まぶたは下がり、外へ傾きます。若い方では、皮膚や結合組織の生まれつきの柔らかさが関わることがあり、まぶたが位置を十分に保つだけの張りを持てないことがあります。年齢を重ねた方では、この支えが加齢で緩みます。顔の形も関わります。目の下の骨が後ろ寄りにあると、まぶたが寄りかかるものが少なくなり、眼球自体が前に出ていると、まぶたが届くべき距離が長くなります。多くの場合、これらのいくつかが重なっています。目の形による違いは、コラム「出目と奥目（くぼみ目）：同じ脂肪再配置を、同じやり方でしてはいけない理由」もご覧ください。
治療：原因に合わせて、段階的に
方法はいくつかあり、原因と程度によって選びます。主に目尻側が緩んでいるまぶたには、目尻側を引き締める方法が向いています。長さ方向全体に張りを失ったまぶたは、まぶたの縁を小さく五角形に切除して短くし、引き締めることができます（STでは「ペンタゴン」と呼んでいます）。位置が低すぎるまぶたには内側の支えが必要で、一般的には口の中の上あご（口蓋）の粘膜をまぶたの内側に移植し、支柱にします。皮膚移植は、実際に皮膚が足りない場合に限って用います。これらは組み合わせることも、段階的に行うこともできます。問題に合った最も単純な方法から始め、足りなければ次の段階へ進む、という考え方です。移植した組織は治る過程で縮むことがあるため、最初の手術で目標に届ききらず、追加の処置が必要になる場合もあります。いずれの方法も、目的は目の形を変えることではなく、まぶたを正常な位置に戻すことです。ただし、引き締めによって目尻の形が変わることがあり、結果には個人差があります。修正の考え方は、コラム「下眼瞼手術で目が引き下げられたとき：下眼瞼後退・外反の修正」で詳しく解説しています。
二重まぶたや上まぶたの手術も考えている場合
治療していない下まぶたが最も問題になるのは、ここです。上まぶたを開く手術は目を大きくし、そのぶん眼球の表面が空気にさらされる範囲が広がります。もともと下まぶたが眼球から離れていれば、その露出の増加で乾燥が悪化することがあり、下まぶたが安定していない状態では目の形をきれいに整えることも難しくなります。そのためSTでは、上まぶたの手術の前に下まぶたを評価し、修正が必要な場合は先に修正するか、同じ日に両方を行います。同時に行うことは可能で、目の形を全体として計画できますが、手術を合わせる分、腫れは大きく、回復期間も長くなります。
カウンセリングに持ってきていただきたいもの
症状は具体的にお伝えください。どんなときに涙が出るか、風や画面でしみるか、目薬を使っているか。可能であれば、数年前の写真をお持ちください。まぶたが昔からこうなのか、変化してきたのかが分かります。皮膚の病気、甲状腺に関連する目の病気、顔のけがの経験、レーシックを含む目の手術歴もお伝えください。目の表面にすでに刺激症状がある場合は、形成外科の評価とあわせて眼科の診察を勧めることがあります。あらゆる手術には、左右差、矯正不足または過矯正、目尻の形の変化、乾燥、瘢痕、移植片を採取した部位の痛みや違和感、追加治療の必要性などのリスクがあり、結果には個人差があります。