正反対の方向に「期待外れ」になる、二つの目の形
どんな目の下が難しいのかと尋ねられたとき、よく挙がる答えは決まっています。クマが強い、脂肪がほとんどない、皮膚の弾力が失われている。どれも事実です。しかしSTの執刀医は、それに比べてほとんど注目されないのに、彼の経験上、患者様が満足できなかったと感じる結果の背景にあることの多い、二つの目の形を挙げます。出目（眼球が前に出ている目）と、奥目（くぼみ目）です。重要なのは、この二つが正反対だということです。一方に合う設計が、もう一方に特有の不満をそのまま生みます。そして、どの顔にも同じ標準型の脂肪再配置を当てはめると、前者には足りず、後者にはやりすぎになりがちです。どちらも通常の意味での合併症ではありません。手術室で何かが失敗したわけではなく、手術が目の前の目に合わせて調整されなかっただけです。どちらかの形に当てはまる方は、ほぼ間違いなくご自身で分かっています。眼科の計測値は必要ありません。そしてその自覚は、カウンセリングで役に立ちます。準備の仕方はコラム「カウンセリング準備ガイド」にまとめています。
出目：脂肪を、より遠くまで運ぶ必要があります
出目は、眼球が眼窩の中で前方に位置している目です。生まれつきのこともあれば、骨格によるもの、甲状腺の病気に関連するものもあります。海外の医師は同じ状況を「ネガティブベクター」と表現することがあります。横から見たときに、目がその下の頬より前に出ている状態です。眼球が前にあるため、その前の脂肪も前へ押し出され、これが手術の計算を変えます。標準的な再配置では、涙溝靭帯を解放し、脂肪をその約0.5センチ下まで下ろして固定します。出目では、縁の近くにわずかな脂肪が残っただけでも、後ろの眼球がそれを押し出し続けるため、膨らみとして見えてしまいます。患者様は3か月目に鏡を見て、「手術が効かなかった」あるいは「もう再発した」と結論づけます。どちらも正確ではありません。脂肪が十分に遠くまで運ばれていなかったのです。こうした目に対してSTは、脂肪をかなり遠くまで——靭帯から約1センチかそれ以上下、頬の前面に向かって——運び、三つの区画すべての脂肪を探し出して、取り残しがないようにします。剥離はより深く、より広くなり、移動する脂肪の量も平均的な目より多くなります。より難度の高い手術であり、だからこそどの執刀医に対しても、出目の場合に計画をどう調整するのかを尋ねる価値があります。「再発」という言葉の本当の意味は、コラム「目の下の脂肪再配置は再発しますか？」で解説しています。
奥目（くぼみ目）：動かす量は少なく、あえて残します
奥目はその逆です。眼球が眼窩の骨の縁と涙溝靭帯のラインより奥にあり、骨の縁が小さな丘に、目がその奥の谷になっています。ここに出目の理屈——脂肪をすべて動かし、遠くまで下ろす——を当てはめると、見覚えのある問題が起きます。骨の縁より上が空になり、頬の前面に移った脂肪が、もともと目立っていた頬骨にさらに加わって、目は手術前よりくぼんで、頬はより張り出して見えます。患者様はこれを「やつれて見える」「急に頬骨が出てきた」と表現されます。そのため、奥目の設計は控えめです。脂肪は靭帯より遠く下ではなく、靭帯の近くに置きます。再配置はあえて最大限までは行いません。そして骨の縁より上に脂肪の一部を残し、目が必要とする支えを保ちます。一部の患者様では、脂肪をさらに動かすよりも、脂肪区画への少量の移植のほうが適した手段になります。二つの形の違いをまとめます。眼球の位置——出目は頬より前、奥目は眼窩の縁より奥。脂肪を置く位置——出目は靭帯よりかなり下、頬の前面に向かって。奥目は靭帯の近く。動かす脂肪の量——出目は平均より多く、三つの区画すべてを処理。奥目は平均より少なく、一部をあえて残します。標準型で行った場合に起こりやすい不満——出目は「効果がない」「早くも再発した」ように見えること。奥目は頬骨が目立ち、目がよりくぼんで見えること。確認すること——ご自身と同じ形の目の症例写真を見せてもらうことです。
四つのアプローチと、それぞれに合う目
目の形が決めるのは、脂肪をどこまで運ぶかです。それとは別に、どこから入るかという判断があり、こちらは脂肪ではなく、皮膚とまぶたの支えの状態で決まります。再配置そのものは四つすべてで同じです。靭帯を解放し、脂肪を骨膜に数か所で固定し、その上から隔膜を補強します。経結膜法（結膜経由）はまぶたの内側から行い、皮膚は切りません。皮膚の弾力が良い方——典型的には若い方、そして複雑でない修正手術——に向いています。皮膚切開法はまつ毛のすぐ下に皮膚の切開を加え、緩んだ皮膚と筋肉を引き上げて整えます。ご年配の方、アレルギーで長年こすり続けて皮膚が伸びた方、異物の除去が必要な修正手術に向いています。この切開の位置は厳密で、まつ毛の生え際から約2〜3ミリ下です。それより近いとまつ毛の毛根を傷めるおそれがあり、大きく下にずれると傷跡が目立ちます。その中間にあるのが部分切開です。再配置は内側から行い、目尻側の短い切開は筋肉を引き上げるためだけに使います。軽いたるみがあり、全切開は避けたい方のための方法です。四つ目は代わりの方法ではなく、追加する手技です。目尻側を引き締める外眼角固定（カンソペクシー）系の標準的な手技で、「ペンタゴン」はSTが自院の方法に付けている院内での呼び名にすぎません。まぶたの張りが弱い方、外反の既往がある方、まぶたが下に引かれるおそれのある修正手術に加えます。執刀医のたとえは、たるんだ物干しロープをぴんと張ること、です。整理すると次の通りです。経結膜法——皮膚切開なし。弾力が良く、膨らみと影はあるが皮膚余剰のない方、単純な修正。皮膚切開法——まつ毛の約2〜3ミリ下を切開。皮膚や筋肉のたるみのある方、ご年配の方、異物除去を伴う修正。経結膜法＋目尻側の部分切開——目尻に短い切開。軽いたるみで、全切開を避けたい方。外眼角の引き締めの追加——主となるアプローチに応じて。まぶたの張りが弱い方、外反のリスクがある方、修正手術。経結膜法の詳細はコラム「傷跡が残らない目の下の手術」をご覧ください。
脂肪移植を加える場合、加えない場合
移植は三つ目の変数で、患者様は矛盾したことを耳にします。「目の下の脂肪移植は決してすべきでない」と言われる方もいれば、「全員に必要」と言われる方もいます。STの考えは、どちらも一般論としては成り立たないというものです。ほとんどの患者様に移植は必要ありません。明らかに必要な方もいます。左右で脂肪の量や溝の深さが異なり、再配置だけでは片側がもう片側より明るく仕上がってしまう目。過去の手術で脂肪を除去された目、あるいはもともと脂肪が少ない目。そして、透けて見える血管や薄い皮膚がクマの一部になっている目です。二種類の移植は、二つの異なる仕事をします。通常の精製脂肪は深く、脂肪区画の中に置き、ボリュームを回復して左右のバランスをとります。動く層である筋肉や皮膚には置きません。そこではしこりになり得るからです。コンシーラー脂肪は、はるかに細かく、ほぼ液状になるまで処理した脂肪で、しこりを作らずに皮膚の近くへ浅く敷くことができます。透けを覆い、深い層では届かない浅い溝を和らげるためのものです。ある目にどちらが必要か、あるいはどちらも不要かは、クリニックの方針ではなく診断の問題です。詳しくはコラム「透けて見えるクマへのコンシーラー脂肪移植」で説明しています。
カウンセリングで、これが意味すること
ここまでの内容は、距離の一覧表が載った論文から読み取れるものではありません。脂肪をどこまで運び、どれだけ残すかは、多くの目を手術し、それぞれの形がどう治っていくかを見てきたことから生まれる判断です。STの執刀医は自身の経歴について、目の形に合わせて手術を一貫して変えられるようになるまでに、およそ10年かかったと語っています。これは彼自身の歩みについての話であり、他の誰かに当てはめる基準ではありませんが、これがどのような種類の技術なのかを知る手がかりにはなります。患者様にとっての実際的な確認方法は単純です。まずご自身の形を伝えてください。「私は出目です」あるいは「私は奥目です」。そして、同じ目の形の患者様の術前・術後の写真を見せてほしいと頼んでください。参考になる答えとは、あなたの目の形に対して何を変えるのか、そしてなぜかを説明してくれる答えです。あらゆる手術には、出血、感染、左右差、瘢痕、まぶたの位置異常などのリスクがあり、結果と回復の経過には個人差があります。