乾くのに涙が出る——二つの症状がいっしょに現れる理由
下まぶたの手術の後によくある、少し分かりにくいご相談があります。目が乾いて感じるのに、涙はぽろぽろこぼれる、というものです。この二つは矛盾していません。目を快適に保っている涙の膜は、本来眼球にぴったり沿っている下まぶたによって支えられています。その接し方が弱くなると——腫れのせいであれ、まぶた自体が眼球から離れてしまったせいであれ——涙の膜は本来より早く蒸発します。表面が乾くと、目は反射的に涙を出しますが、まぶたが涙を排出口へ導けなくなっているため、外へあふれてしまいます。つまり「乾くのに涙が出る目」は、多くの場合、涙腺ではなくまぶたについて何かを伝えています。大切なのは、それがどちらのタイプのまぶたの問題かです。通常の治癒過程の腫れで、時間とともに引いていくものか。それとも、まぶたの位置そのものが変わり、対応が必要になり得るものか。この記事では、STがこの二つをどう見分けるか、そして待つことが正しい判断になるのはどんなときかをまとめます。術後のほかの症状の見分け方は、コラム「術後のこの症状、副作用でしょうか」もご覧ください。
よくある一時的なもの：腫れ
目の下の手術から最初の数週間は、結膜（まぶたの内側の湿った粘膜）がむくみ、まぶたの縁に並ぶ小さな油分の腺や涙の腺も腫れます。まぶたが少しだけ眼球に沿いにくくなり、蒸発を防ぐ油の層も薄くなります。その結果、ゴロゴロ感、しみる感じ、乾いた感じ、涙目が起こり、まばたきするとはっきりする程度のかすみを伴うこともよくあります。これは通常の治癒の一部です。症状は腫れに連動し、初期に最も目立ち、腫れが引くにつれて薄れていきます。この時期には目薬や眼軟膏がよく使われますが、どれをどのくらい使うかは、行った手術に合わせて執刀医が指示するものです。見るべきは「方向」です。少しずつ楽になっている症状は、想定どおりの経過にあります。腫れが明らかに引いた後で、かえって悪くなっていく症状はそうではありません。
構造的なもの：まぶたが眼球から離れるとき
外反（下眼瞼外反）とは、下まぶたが眼球から離れて外側にめくれ、内側の赤い粘膜が見えてしまう状態を指す医学用語です。強膜露出（黒目の下の白目が以前より多く見える状態、いわゆる三白眼）を伴うことも多くあります。まぶたを外へ引く力は、同時にまぶたの縁を下へも引くからです。STの執刀医は、術後にこれが起こる道筋を三つに分けて説明しています。一つ目は支えの弱さです。下まぶたを眼球に沿わせている筋肉や靭帯は、年齢とともに張りを失ったり、もともと緩かったりします。そこに手術が加わると、まぶたが下がるきっかけになることがあります。二つ目は皮膚です。まつ毛の下で、まぶたに余裕がある以上の皮膚を切除すると、残った皮膚がまぶたの縁を下と外へ引っ張ります。三つ目は傷跡です。炎症や治りの悪さで傷が縮むと、まぶたの下で縮んでいく傷跡が、まぶたを外へ引き寄せる手のように働きます。粘膜が露出した状態は、見た目だけの問題ではありません。乾いたままの粘膜は炎症を起こして赤くなり、長期間続くと厚くなって本来のしっとりした性質を失うことがあり、角膜の表面が傷つくおそれもあります。ですから、まぶたが明らかに眼球から離れている場合は、見た目の問題ではなく機能の問題として扱います。目安を整理すると次のとおりです（最終的な判断は執刀医の診察によります）。最初の数週間のゴロゴロ感と涙目で、週ごとに良くなっている——粘膜と腺の腫れと考えられ、腫れとともに引いていきます。力を抜いているときは普通に見えるが、笑ったり上を見たりするとまぶたが浮く——腫れを伴う軽い支えの低下のことが多く、組織が落ち着く数か月の間に改善することが多いため、経過観察の診察で再評価します。手術前より黒目の下の白目が多く見えるが、症状は安定している——軽い強膜露出で、3〜6か月かけて改善することがあり、その後に判断します。力を抜いた状態でも内側の赤い粘膜が見え、乾燥やしみる感じが続く——外反が考えられ、診察が必要で、修正が必要になることもあります。痛みや見え方が悪化している、あるいは粘膜がめくれて炎症を起こしている——露出が大きい状態で、早めに執刀医へ連絡してください。早期の修正を勧められることもあります。
鏡の前でできる確認：スナップバックテスト
手術の前でも後でも、下まぶたがどのくらいしっかり支えられているかを大まかに知る簡単な方法があります。指先で下まぶたをそっと下へ、眼球から離すように引き、手を離します。支えのしっかりしたまぶたは、ほぼ一瞬——1秒よりずっと短い時間——で眼球に沿って戻ります。STの執刀医はこれを輪ゴムやパチンコにたとえます。戻りがゆっくりだったり、まばたきしないと元の位置に落ち着かなかったりするまぶたは、支えが弱めです。これは診断ではなく、診察の代わりにもなりませんが、知っておき、伝えておく価値のある情報です。スナップバックが弱いからといって、自動的に手術ができないわけではありません。ただし、まぶたの位置異常のリスクは高くなるため、手術をするかどうか、どのように行うかの判断に必ず組み込む必要があります。皮膚の切除を控えめにし、必要なところで支えを補強し、回復中のまぶたをより注意深く見守る、ということです。傷跡が目立ちやすい、盛り上がりやすい体質だと分かっている方も、同じ理由で事前にお伝えください。
このリスクに関して、アプローチの違いが意味を持つ理由
皮膚の切除しすぎによる外反は、その性質上、皮膚を切除する手術のリスクです。経結膜法（結膜経由）の脂肪再配置はまぶたの内側から行い、まつ毛の下の皮膚を切除しないため、この道筋による外反のリスクは小さくなります。ただし、まぶたの位置異常のリスクそのものがなくなるわけではありません。一方、支えの弱さと傷跡という残りの道筋は、どのアプローチでも関係します。だからこそ、アプローチにかかわらず、すべての方でまぶたの支えを評価します。本当に皮膚がたるんでいる、しわが多いといった理由で皮膚を切除する必要がある場合、切除量は「皮膚をなめらかにすること」と「まぶたを本来の位置に保つこと」の意図的なバランスで決まり、その上限を決めるのがまぶたの支えです。アプローチの選び方は、コラム「下眼瞼手術（たるみ取り）と脂肪再配置：名前が違えば結果も違います」で詳しく説明しています。
待つべきとき、待たないほうがよいとき
軽いものの多くは、追加の手術なしで改善します。術後数か月の間に、突っ張っていた皮膚がゆるみ、まぶたの筋肉が力を取り戻し、傷跡が柔らかくなります。少し眼球から離れていたまぶたが、元の位置に落ち着くこともあります。そのため、軽い強膜露出や軽い外反は、すぐに修正するのではなく、通常3〜6か月の時点で再評価します。まだ変化している組織に早く手を加えると、自然に治ったはずのものを修正することになり、成熟していない傷跡の中で操作することにもなるからです。待つことは、何もしないことではありません。その間、執刀医の指示に従って目の表面を守ることが大切です。例外は、待っている間に目が傷ついていく場合です。粘膜が目に見えてめくれて炎症を起こしている、痛みが強くなっている、見え方が悪くなっている、角膜が危険になるほど乾燥がひどい——こうした場合は早めの診察が必要で、早期の修正のほうが安全なこともあります。
修正が必要な場合：原因に合わせた方法を選ぶ
まぶたが回復しない場合、修正の方法は「何がまぶたを誤った位置に留めているか」によって決まります。まぶたの目尻側を骨に固定して引き締める外眼角固定（カンソペクシー）はよく用いられる方法で、たるみが主に目尻側にあるまぶたに向いています。その限界は方向です。外側・上方向へ引く方法なので、まぶたのめくれが主に中央や目頭寄りにある場合、その部分への効果は間接的になり、強く引くと目の形が変わることもあります。そのため、修正方法を選ぶ前に、まぶたの位置異常がどのタイプかを見極めます。張りを失っただけのまぶたは、まぶたの縁を小さく五角形に切除して長さ方向に引き締めることができます（STでは「ペンタゴン」と呼んでいます）。下へ引き下げられてもいるまぶたには、より確かな内側の支えが必要で、一般的には口の中の上あご（口蓋）の粘膜を、まぶたの内側に移植して支柱にします。皮膚が実際に足りない、あるいは傷跡がひどい場合には、皮膚移植を加えます。重い場合は、これらを組み合わせることもあります。移植した組織は治る過程で縮むことがあるため、修正が一度で目標に届かないこともあります。修正の考え方は、コラム「下眼瞼手術で目が引き下げられたとき：下眼瞼後退・外反の修正」で詳しく解説しています。
カウンセリングで伝えておきたいこと
もともとのドライアイ、コンタクトレンズが合わないこと、過去のまぶたや目の手術、レーシック、甲状腺に関連する目の病気、傷跡が目立ちやすい体質は、執刀医にお伝えください。ご自身の下まぶたの支えをどう評価したか、皮膚の切除を予定しているかも確認してください。すでに手術を受けていて心配な場合は、まず手術を担当した執刀医にご相談ください。その際、手術前の写真があると役立ちます。理想の形と比べるより、ご自身の術前の状態と比べるほうが、まぶたの位置を判断しやすいからです。あらゆる手術には、乾燥、まぶたの位置異常、左右差、瘢痕、追加治療の必要性などのリスクがあり、回復と結果には個人差があります。