「一度しかできない」——その考えはどこから来るのか
二度目の目の下の手術を考えている方によくある心配が、内部の組織が瘢痕化しすぎていて、もう手術できないのではないか、というものです。この心配には現実的な根拠があります。手術の後、下まぶたの内部の層は互いにくっついて治り、二度目にそれを分けるのは一度目より難しくなります。しかし、それでも可能なことは多くあります。修正手術では、一般的に脂肪・筋肉・内側の粘膜をなお分けて見分けることができますが、その作業は最初の手術より難度が高くなります。この記事では、修正手術が難しくなる理由、可能かどうかを決めるもの、そして手術をしないほうがよい場合を説明します。修正手術の診断と計画については、コラム「目の下の脂肪再配置の失敗：なぜ目の下の脂肪や溝が再び現れるのか」もご覧ください。
修正手術が最初の手術より難しい理由
手術の後、まぶたの内部ではいくつかのことが変わります。一つ目は瘢痕です。結膜・脂肪・筋肉が硬くなって互いに癒着し、各構造は最初とまったく同じ位置にはなくなります。それらを剥がし、本来の位置へ戻していかなければなりません。二つ目は、使える組織が少ないことです。操作された、あるいは除去された脂肪は量が減り、傷んでいることもあるため、再配置に使える材料が限られます。三つ目は、ほかの材料が入っている可能性です。溶けないフィラーや、筋肉の中や皮膚のすぐ下に移植された脂肪があると、組織が不均一になり、分けるのが難しくなります。最後に、修正手術では予想外のことがより多く起こります。予想より脂肪が少ない、予想より瘢痕が多いといったことが見つかり、執刀医は手術中に計画を調整しなければなりません。修正手術が、術前の詳細な診断と、変化した組織を扱う執刀医の経験に大きく左右されるのはそのためです。
決め手になるのは、過去の手術の回数ではありません
過去の手術が1回であれば、内部の癒着はふつう対処できる範囲です。2回、3回、あるいはそれ以上になると、癒着はより広範囲になることが多く、手術はより複雑になります。それでも、回数そのものが修正手術の可否を決めるわけではありません。決めるのは今の目の状態です。どのくらい脂肪が残っているか、皮膚は十分にあるか、組織をまだ分けて動かせるか。何度も手術を受けていても妥当な候補となる方もいれば、1回の手術歴でも候補とならない方もいます。修正手術の評価で見るポイントを整理すると次のとおりです（一般的な目安であり、最終的な判断は診察によります）。残っている脂肪——再配置には動かす脂肪が必要で、ほとんど残っていなければ、ボリュームを補うために脂肪移植が必要になることがあります。皮膚の量——過剰に切除された皮膚はできることを制限し、まぶたの位置異常のリスクを高めます。瘢痕と癒着——瘢痕が強いほど剥離は複雑になり、手術までにより長く待つことも多くなります。注入・挿入された材料——溶けないフィラーや浅い層の脂肪は、その存在を確かめ、可能な場合は除去する必要があることがあります。まぶたの支え——弱いまぶたは、計画の一部として補強が必要になることがあります。
手術をしないほうがよい場合
これ以上の手術が役立つ可能性が低い状況もあります。脂肪がほぼすべて除去されていて、皮膚が足りず、繰り返された手術や注入によって組織が大きく変化し、もはや安全に扱えない場合、もう一度手術をしても、意味のある改善がないまま瘢痕を増やすだけになりかねません。また、時間がたてば改善する可能性が高く、今手術をするとその改善を妨げてしまう場合もあります。こうした状況では、待つこと、あるいは手術をしないことが誠実な助言となる場合があります。注入や施術を一つ追加するたびに組織の変化は積み重なり、後の修正手術はその変化の中でも行わなければならなくなります。
脂肪を除去した後でも、再配置できるものは残っていますか
修正手術の中には、最初の手術で脂肪を再配置ではなく除去したケースもあります。下まぶたの奥の脂肪は、単なる膨らみではありません。その一部は眼球のクッションの役割を果たしており、取りすぎると目がくぼんで落ち込んだように見えることがあります。ただし、除去の後でも、脂肪の塊（ファットパッド）の一部が残っていることはよくあります。修正手術では、執刀医がこの残った脂肪を探し、涙溝靭帯を解放し、そこにあるものを再配置します。残った脂肪だけでは足りない場合は、深い層への脂肪移植でボリュームを補い、表面には細かく処理したコンシーラー脂肪を使うことがあります。逆の状況もあります。手術が足りなかったために膨らみが残っているケースです。この場合も、修正手術の計画は一般的に、再配置と、本当に余っている分だけの除去を組み合わせます。除去だけでは、膨らみの下にある溝が解決しないからです。除去と再配置の違いは、コラム「目の下の脂肪：再配置か、除去か——切り取ることが裏目に出る理由」で詳しく説明しています。
片側だけ修正できますか
片方の目は問題なく、もう片方だけが気になる、ということがあり、その場合は気になる側だけを修正したいと考えるのが自然です。それが理にかなっているかどうかは、最初に何をしたかによります。両側とも本当の意味での再配置が行われていて、片側だけ調整が必要という場合は、片側の修正手術が妥当なこともあります。最初の手術が主に脂肪除去で、片側の修正手術が完全な再配置になる場合は、左右で性質の違う仕上がり——片方は修正済み、もう片方は未修正——になりかねず、執刀医が両側の治療を勧めることがあります。左右差は手術以外の原因で起こることもあります。片方の眼球がもう片方よりわずかに前に出ていると、脂肪の量が同程度でも、その側の脂肪がより目立つ膨らみとして押し出されることがあります。これらは決まりで答えるものではなく、診察で判断すべき問題です。
これまでの治療は、すべて執刀医に伝えてください
以前の手術について、あえて話さない方もいます。まぶたの内側から行われ、目に見える傷跡が残っていない場合は特にそうです。しかし、伝えることが大切です。執刀医はいずれにせよ手術中に癒着を見つけますし、修正手術は最初の手術とは異なる計画で行います。より時間がかかり、別の器具が必要になることもあり、術後の腫れも大きくなります。事前に分かっていれば、計画も結果も予測しやすくなります。手術の時期、分かればアプローチ、そしてフィラー、脂肪移植、その他の注入の詳細をお持ちください。カウンセリングの準備については、コラム「目の下の脂肪再配置カウンセリング準備ガイド」もご覧ください。あらゆる手術には、出血、感染、左右差、まぶたの位置異常、乾燥、瘢痕、追加治療の必要性などのリスクがあり、これらのリスクは修正手術では一般的に高くなります。結果には個人差があります。